U rubrici Farmacija u svetu pokušaćemo da vam prenesemo sliku farmaceutske profesije u različitim zemljama. Biće reči o tome kako se školuju farmaceuti, kroz koje obrazovne procese prolaze, kako unapređuju praksu i odnose sa pacijentima i koje je njihovo mesto u ukupnom zdravstvenom sistemu određene zemlje. Poseban naglasak želimo da stavimo na praktičan rad farmaceuta, na to kako se menjaju njihovi prioriteti i posao. Ono što je najvažnije, istražićemo savremene i nove principe na kojima će se u budućnosti zasnivati pružanje farmaceutskih usluga. Nadamo se da će te informacije pomoći da se u jednoj komparativnoj analizi sa drugim zemljama farmaceutska profesija unapredi i kod nas
U Sjedinjem Američkim Državama farmaceutska profesija je poslednjih desetak godina doživela velike promene. Prihvaćeni su koncepti po kojima su farmaceuti deo tima i zajedno sa lekarima brinu najpre o prevenciji bolesti i edukaciji pacijenata, a zatim i o racionalnoj farmakoterapiji. Oni su danas profesionalci koji znatno doprinose sveukupnom poboljšanju zdravstvenog stanja stanovništva, a istovremeno i smanjenju troškova lečenja. Zbog toga ova profesija u Americi ima značajnu podršku vladinih institucija i mnogih akcionara u zdravstvu. Pošto je vreme u kome su farmaceuti ulagali najveći napor u borbi za svoje mesto u sistemu zdravstvene zaštite već prošlost, unošenje inovacija u pružanje farmaceutske usluge u toj zemlji više ne predstavlja problem. Inovacija u ovoj oblasti svaki put je sve preciznija i bliža granicama pružanja usluga lekara, što sve zajedno dovodi do toga da farmaceuti i lekari rade kao složan tim.
Još sredinom dvadesetog veka u Americi se znalo za svrhu kliničke farmacije i ulogu farmaceuta u savetovanju pacijenta o upotrebi lekova. Posle završetka studija, farmaceut je nosio zvanje diplomiranog farmaceuta (bachelor), a tokom šezdesetih godina bio je predstavljen koncept sticanja zvanja PharmD, koje su nosili farmaceuti koji su po posebnom programu post-baccalaurate, završavali šestogodišnje studije farmacije.
Farmaceuti koji su nosili titulu PharmD mogli su raditi u bolnicama gde bi učestvovali u doziranju, terapijskom monitoringu i pružanju informacija o lekovima. Sredinom devedesetih godina, Američka asocijacija koledža farmacije (AACP) predložila je šestogodišnji studij kao obavezan za svakoga ko želi da se bavi farmacijom, pa je sada zvanje diplomiranog farmaceuta zamenjeno zvanjem PharmD.
Američke apoteke
U Americi postoji više vrsta apoteka, od lanaca apoteka (Wallgreens, CVS, Duane Reade, Rite Aid itd.), kojih ima najviše, preko community, do bolničkih, internet i drugih. Apoteke koje su deo lanaca apoteka (retail pharmacies) uglavnom su organizovane tako da u okviru jedne velike radnje u kojoj možete kupiti slatkiše, grickalice, novine, kozmetiku, OTC preparate, razvijati slike… postoji rezervisano mesto za izdavanje lekova.
Takve apoteke nemaju magistralnu praksu. Za magistralnu praksu, kao i za izradu sterilnih i svih drugih ex tempore izrađenih preparata, zadužene su specijalizovane apoteke. U direktnom kontaktu sa pacijentima su tehničari koji izdaju lekove, dok farmaceuti vode brigu o pacijentu, kontaktiraju sa lekarima, pripremaju lekove, razgovaraju sa osiguravajućim kompanijama, vode poslovanje apoteke i po potrebi savetuju pacijenta.
Trend prepisivanje lekova
– Lekari retko prepisuju antibiotike, osim kod ozbiljnijih infekcija, a sve se češće trude da rade i antibiograme pre bilo kakvog prepisivanja leka. S druge strane, primetila sam da olako prepisuju opioidne analgetike zbog velike hajke na NSAID lekove. Naročito je česta upotreba antidepresiva kojima leče mnoge poremećaje, uključujući i predmenstrualni sindrom (PMS) koji je sad dobio poseban naziv PMDS (Pre Menstrual Depresive Syndrome), kaže Ana Miladinović.
Jasniju predstavu o tome kako izgleda biti farmaceut u okviru većih trgovinskih lanaca u Americi, prenosi nam koleginica Ana Miladinović, koja u toj zemlji živi od 2000. godine. Sa Anom razgovaramo o tome kakav je put prešla da bi se bavila svojim poslom u Americi, kao i kakve je utiske stekla radeći u američkoj apoteci. Ana je završila Farmaceutski fakultet u Beogradu 2000. godine, kada je otišla u Kaliforniju, u mesto pored San Franciska.
– Kada sam 2000. godine došla u Ameriku, odmah posle završenih studija farmacije, nisam mogla ni da sanjam da će biti potrebno ovoliko vremena da konačno počnem da radim ono za šta sam se školovala. Prvo, proći kroz sve zavrzlame prikupljanja svih papira za nostrifikaciju, pa onda čekanje čitave tri godine da mi samo dozvole da izađem na ispit za nostrifikaciju. Amerikancima je vrlo čudno što škola nije ta koja komunicira sa njima, daje transkripte ocena i dokaze o diplomiranju direktno, i prosto delujete sumnjivo kad sve, uključujući i prevod na engleski, morate da radite i snađete se sami. Mislim da bi bilo lepo da naš fakultet uvede makar izdavanje dokumenata na drugim jezicima. To bi bio mali napor koji može višestruko da se isplati i podigne ugled i rejting u svetu – kaže Ana Miladinović.
Posle nostrifikacije, Ana se prijavila za stažersku licencu i nakon šest meseci našla posao u apoteci koja je u sklopu jedne velike trgovine (retail pharmacy). Promet u apoteci u kojoj Ana radi nije veliki, pa su im smene od devet ujutro do osam uveče. U velikim apotekama uglavnom su smene od osam sati, ali se i dežura i radi 40 sati nedeljno za puno radno vreme.
– Moram da naglasim da je moje iskustvo iz Srbije ograničeno na obavljen staž, ali mi se ipak čini da mogu da uporedim rad u obe zamlje. Pre svega, pacijenti su svuda isti, postavljaće vam raznorazna pitanja, potpuno isto kao i u Srbiji. Ono što je veoma drugačije, po mom mišljenju, jeste to što ovde zaista veoma poštuju privatnost drugih, kao i svoju, pa nema guranja uz recepturu, nadvikivanja, zavirivanja u tuđe recepte i novčanike. Savetovanje pacijenata je obavezno uz svaki recept. Ako pacijent izričito neće da čuje ništa o leku, onda mora da potpiše (stavi inicijale) da je odbio konsultacije.
Po zakonu se tačno zna šta mora da se kaže i koje sve dodatne nalepnice svaka bočica mora da ima. Recepti su vrlo raznoliki. Osim rukom napisanih, za koje se obećava da će uskoro biti potpuno povučeni, ima, i to znatno više, modernijih, elektronskih i faksimilom poslatih. Ono što je meni bilo veoma iznenađujuće kad sam počela da radim, bili su verbalni recepti. Naime, lekari vrlo često telefonom pozovu apoteke i naruče recept. Zakonski (u Kaliforniji) samo farmaceut može da primi takav vid recepta i zapiše ga na obrazac za recept. Zatim se recept unosi u kompjuter. Svaki kompjuter umrežen je sa svim osiguranjima koje apoteka u kojoj radite prihvata.
Tako se informacija odmah šalje zdravstvenom osiguranju, a ono, zatim, javlja da li hoće da plati lek i koliki je deo koji pacijent mora da plati. Baviti se većim brojem osiguranja i odgonetati zašto neće da plate i u kojim bi slučajevima platili veliki je posao koji oduzima dosta vremena. Često su pacijenti zbunjeni i ljuti, naravno kad pokušate da im objasnite da im lek nije pokriven – objašnjava Ana. Za razliku od naše prakse, kada je potrebno svaki put otići kod lekara zbog nastavka terapije i ponovnog prepisivanja odgovarajućeg leka, američki sistem olakšao je pacijentima tako što je dovoljno otići u apoteku po lek koji treba ponovo da se izda.
– Lekar može da napiše na receptu broj dopuna, odnosno koliko puta isti lek može da se izda na isti taj recept. Tako pacijent ne mora svaki mesec da odlazi kod lekara po novi recept, već dođe u apoteku ili samo pozove telefonom, pročita broj recepta na bočici i traži od apoteke dopunu za taj recept. Kad se dopune istroše, farmaceut od lekara može da zatraži još dopuna tako što pošalje faksimil ordinaciji. Ako lekar na tom faksimilu odgovori da je u redu da pacijent dobije još dopuna, to je sasvim dovoljno i služi kao original recept na osnovu kojeg se izdaje nova količina lekova. Ako se lekar ne slaže i misli da treba da vidi pacijenta pre nego što odobri još dopuna, onda se pacijent šalje kod lekara – naglašava Ana.
Ana veruje da je Amerika najdalje otišla u kvalitetu pružene usluge i ne poznaje nijednu državu u svetu koja na to više polaže. Tako se i od farmaceuta u trgovinskim lancima očekuje ljubaznost i kvalitetna usluga. Prodaja OTC preparata predstavlja veliki deo biznisa i od farmaceuta se očekuje da se o tome dosta zna i da se takvi preparati promovišu.
Nostrifikacija diplome
Nostrifikacija diplome obavezna je za sve one koji su završili fakultet van Amerike. National Association of Boards of Pharmacy (www.nabp.net ), Udruženje farmaceutskih komora svih 50 država Amerike, nadležno je da, između ostalog, organizuje i ovaj ispit, izdaje sertifikate itd.
Prvi korak je slanje zahteva da vam pošalju bilten u kome će biti sve detaljno objašnjeno u vezi sa dokumentacijom koja treba da se pošalje da biste se uopšte kvalifikovali da polažete ispit. Veoma je važno da razumete sve što se od vas traži jer će vam u suprotnom poslati pismo o nepotpunoj dokumentaciji, što će produžiti proces testiranja vaše kvalifikacije budući da se obaveštenja šalju samo nekoliko puta godišnje. Nije retko da se zbog toga taj proces produži na dve, tri, pa i više godina. Kada NABP ustanovi da ste se kvalifikovali da polažete ispit, šalje vam pismo u kome vam čestita na kvalifikaciji. Od tog trenutka imate pravo da se prijavite za ispit u prvom narednom terminu. Budući da je ispit moguće polagati samo dva puta godišnje, poslednje subote u junu i prve subote u decembru, NABP obaveštenja šalje otprilike tri meseca pre ta dva ispitna roka.
Sam ispit obuhvata celu farmaciju zajedno sa administrativnim i menadžment delom, perfektno je organizovan i polaže se u toku jednog dana. Reč je o testu od 300 pitanja, iz dva dela od po 150 pitanja. Svaki deo traje tri sata, a između je pauza za ručak. Nakon šest–osam nedelja NABP šalje rezultate testa. Ako imate 75 poena i više, znači da ste položili. Kada položite i TOEFL, NABP vam šalje sertifikat FPGEC (Foreign Pharmacy Graduate Equivalency Certificate), s kojim možete da počnete da stažirate u apoteci za platu koja najčešće iznosi 80% plate licenciranog farmaceuta, a dužina staža zavisi od države do države i u proseku traje oko osam meseci. Kada se nakon staža položi stručni i pravni ispit (vezan za izabranu državu), vi ste licencirani, odnosno registrovani farmaceut u Americi.
Kao i svuda u svetu, i u Americi su najjeftiniji generički lekovi. Kada se lek izdaje na recept, farmaceut mora izdati generički lek, osim ako lekar ili pacijent nije specijalno naglasio da želi originalan lek, a oni se uglavnom moraju platiti iz džepa. U slučajevima kada pacijent traži originalan lek, taj zahtev se mora dokumentovati na receptu.
– Pošto se svuda vodi debata o tome da li farmaceuti smeju da izdaju paralele i pod kojim uslovima, mislim da je to ovde na dobar način rešeno – kaže Ana i dodaje:
– Gotova pakovanja veoma su retka i tablete i kapsule broje se rukom ili mašinom, a tečnosti odmeravaju u manje boce. Dobro opremljene apoteke imaju mašine koje to rade, pa je farmaceut zadužen samo za proveravanje svih podataka (upoređuje original recepta sa nalepnicom i lekom) i savetovanje pacijenata. Kompjuter pravi nalepnicu sa svim podacima koje treba zalepiti na bočicu.
Trenutno se u Americi vodi velika kampanja da se uloga farmaceuta u zdravstvenom sistemu podigne na još viši nivo, radi rasterećivanja zdravstvenih ustanova od zaista velike navale pacijenata. Cilj je da se farmaceutima dodeli veća uloga u preventivi, ali i pružanju neposrednih zdravstvenih usluga.
– U okviru struke postoje specijalizacije koje se brzo stiču, a služe da farmaceut bude usko stručan za pojedine oblasti (dijabetes, astma, hipertenzija i imunizacija) i da u određenim situacijama konkretno zameni lekara. Na primer, veoma često farmaceuti vakcinišu pacijente, prate i koriguju kako pacijent uzima insulin, obučavaju pacijente za korišćenje inhalatora, nebulizatora za kućnu upotrebu itd. Zato je školovanje farmaceuta podignuto na šest godina, posle čega dobijaju titulu PharmD, što znači Pharmacy Doctorate. Iako ekonomska situacija u Americi trenutno nije baš najbolja, naša struka još je tražena i zaista nije problem naći posao, pa i birati mesto kakvo vam odgovara – zaključuje Ana Miladinović.
Perspektiva farmaceutske profesije
U Americi se predviđa era personalne medicine u kojoj će se koristiti farmakogenomski markeri i individualne genetičke osobine kako bi se odredila terapija određenom pacijentu. Top-deset bolesti biće u fokusu za istraživanje novih lekova:
- maligna oboljenja
- neurološki poremećaji
- kardiovaskularne bolesti
- psihijatrijski poremećaji
- HIV/AIDS
- artritis
- dijabetes
- astma
- Alchajmerova bolest i demencija
Vizija
Američko udruženje farmaceuta, Nacionalno udruženje lanaca apoteka i Nacionalno udruženje farmaceuta javnih apoteka imaju jasnu viziju uloge farmaceuta u javnim apotekama. Prema oceni ta tri udruženja, farmaceut će imati ulogu u pružanju primarne zdravstvene zaštite, biće profesionalac kome veruju pacijenti, lekari koji prepisuju lekove i organizacije koje plaćaju usluge. Javna apoteka trebalo bi da bude klinički centar za pacijente. Kao rezultat te jasne vizije, Američko udruženje farmaceuta, Nacionalno udruženje lanaca apoteka i Nacionalno udruženje farmaceuta javnih apoteka kreirali su model javne apoteke pod nazivom Project Destiny.
Usled sve većeg pritiska konkurencije, proizvođači lekova i dalje će se spajati kako bi ostvarili veću finansijsku dobit. Apotekarski sektor će jačati, zajedno sa razvojem alternativnih načina distribucije, uključujući i slanje poštom, internet i farmaceutski benefit menadžment.
U takvom okruženju, od farmaceuta će se očekivati da imaju znatno veću kliničku i finansijsku ulogu. Edukaciju pacijenta sprovodiće farmaceuti. Osim troškova izdavanja lekova, i troškovi usluge edukacije farmaceutima će naknadno biti pokriveni budući da je pozitivan uticaj farmaceuta u sistemu zdravstvene zaštite očigledan. Pošto je priliv recepata usled baby boom generacije sve veći, nacionalne komore odlučuju se na to da farmaceutskim tehničarima daju više ovlašćenja kako bi farmaceuti manje izdavali i odmeravali lekove, a više se posvetili samom pacijentu. U Americi je proces razvoja novog leka, distribucije i upotrebe jedan od najkompleksnijih, ali u isto vreme i jedan od najsofisticiranijih na svetu.
Uloga farmaceuta u pružanju zdravstvene zaštite neizostavno će rasti, a sve radi što uspešnijih rezultata lečenja, sa što manjim troškovima.
Tekst: mr ph. Tatjana Đerković
Foto: Lena Nešić, arhiva FRAME media
