Nesteroidni antiinflamatorni lekovi, ili kako ih pacijenti nazivaju analgetici, najčešće se upotrebljvaju od svih medikamenata. Sama činjenica da se većina tih lekova može nabavljati bez lekarskog recepta i da je bol jedan od najrasprostranjenijih simptoma ukazuje na to da bi trebalo ograničiti njihovu upotrebu. Jedan od načina jeste pružanje detaljnijih informacija i saveta. Zato prenosimo šta bi pacijentima trebalo reći kada dođu u apoteku i pitaju za neki od tih lekova
Kada se koriste nesteroidni antiinflamatorni lekovi?
Ova grupa lekova koristi se za ublažavanje bolova različitog porekla. Najviše se primenjuje kod osoba koje pate od akutnih i hroničnih muskulo-skeletnih poremećaja. Ako se uzimaju u većim dozama i duže vreme, pored analgetskog mogu imati i antiinflamatorno dejstvo, pa se koriste i za lečenje trajnih i redovnih bolova koji prate upalne procese. Delotvorni su kod ublažavanja i uklanjanja bolova izazvanih dismenorejom, kod zubobolje, glavobolje, kod bolova izazvanih sekundarnim tumorima kostiju, od kojih mnogi dovode do razlaganja kostiju i oslobađanja prostaglandina.
Kako deluju?
NSAIL svoje dejstvo ostvaruje inhibicijom enzima koji učestvuju u metabolizmu arahidonske kiseline, koja predstavlja početni metabolit u sintezi prostaglandina i leukotriena. Prostaglandini imaju značajnu ulogu u razvoju zapaljenskog procesa i bola, pa se zato koriste kod bola i zapaljenskih reakcija.
Najznačajnije fiziološke funkcije prostaglandina jesu: agregacija trombocita (tromboksan), vazodilatatorno i antiagregacijsko dejstvo (prostaciklini), citoprotektivno dejstvo, dejstvo u termoregulaciji, funkciji bubrega, pluća i mozga.
Kako odlučiti koji NSAIL koristiti?
Lekovi za kratkotrajnu analgeziju su: aspirin, paracetamol i ibuprofen. Lekovi sa dugim dejstvom poput naproksena, piroksikama i diflunisala korisni su kod hroničnog bola. Za mnoge lekove iz grupe NSAIL važi pravilo da su doze neophodne za lečenje hroničnih inflamatornih oboljenja veće nego kod obične analgezije, kao i da je neophodna dugotrajnija terapija. To sa sobom povlači i češću pojavu neželjenih efekata. Terapiju bi trebalo početi malom dozom leka koji ima nisku incidencu neželjenih efekata (npr. ibuprofen), pa tek ako se ne postigne odgovarajući efekat, preći na upotrebu jačih lekova.
Da li postoji razlika u delovanju lekova iz grupe NSAIL?
Razlika u samoj antiinflamatornoj aktivnosti između različitih lekova iz grupe NSAIL nije značajna, ali postoje varijacije u individualnoj toleranciji i odgovoru na terapiju. Kod otprilike dve trećine pacijenata bilo koji NSAIL biće terapijski efikasan, ali u preostaloj trećini sigurno ima bolesnika kod kojih će jedan lek biti terapijski efikasniji od ostalih. Pun analgetski efekat može se postići za nedelju, a antiinflamatorni za oko tri nedelje. U praksi, ako posle tri nedelje jedan lek ne dovede do odgovora, potrebno je zameniti ga nekim iz druge hemijske klase.
Koja su najčešća neželjena dejstva NSAIL-a?
Najčešći neželjeni efekti NSAIL-a ispoljavaju se na GIT-u. Pacijenti se žale na mučninu i probavne tegobe dok uzimaju NSAIL, ali neki od pacijenata s krvarenjem ili perforacijom i neće imati simptome dispepsije i peptičke ulceracije. Gastropatija uzrokovana NSAIL-om češće zahvata želudac nego duodenum i preovladava među starijim pacijentima. Zbog upotrebe NSAIL-a kod 60 odsto pacijenata javi se dispepsija, a kod 30–50 odsto nastanu gastrointestinalne lezije. Teška krvarenja i perforacije javljaju se kod jedan odsto pacijenata, a manje od polovine njih prethodno će imati dispeptičke simptome.
Zašto ovi lekovi imaju štetno dejstvo na gastrointestinalni trakt (GIT)? Da li to ima veze sa direktnim iritiranjem sluzokože želuca?
Štetno dejstvo na GIT posledica je blokiranja enzima COX1, koji je, osim toga što učestvuje u zapaljenskim procesima, zbog čega je njegovo blokiranje pozitivno, odgovoran i za sintezu prostaglandina, koji normalno inhibiraju sekreciju želudačne kiseline. Ti prostaglandini takođe imaju i protektivno dejstvo na mukozu. Ako se blokira njihova sinteza, želudac je ugrožen.
Kod kojih je lekova najmanji, odnosno najveći rizik od nuspojava?
Najveći rizik od nuspojava u području gornjeg dela GIT-a nosi upotreba azapropazona, a najmanji ibuprofena. Srednji rizik je kod primene piroksikama, ketoprofena, naproksena i diklofenaka.
Enzimi COX1 i COX2
Postoje dva tipa enzima ciklooksigenaze: COX1 i COX2. COX1 je konstitutivni enzim. Ulazi u sastav mnogih tkiva, uključujući i trombocite, i ima ulogu „kućepazitelja“. Fiziološki procesi zavise od COX1 izofome. U hroničnim inflamatornim procesima indukuje se izoforma COX2, koja je odgovorna za bol i inflamaciju. COX2 ima i druge uloge u organizmu, nezavisno od inflamacije. Konstitutivna COX2 nalazi se u CNS-u; ima važnu ulogu u protoku krvi kroz bubrege, a postoje dokazi i da je uključena u razvoj maligniteta, budući da je povezana eksresija COX2 u karcinomima, na primer dojke i kolona. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi inhibiraju ciklooksigenazu, i u zavisnosti od toga da li inhibiraju obe izoforme ili samo COX2, dele se na neselektivne i COX2 selektivne. Atiinflamatorno dejstvo povezano je sa inhibicijom COX2, dok neželjeni efekti uglavnom nastaju kao posledica COX1 inhibicije.
Kako se mogu sprečiti nuspojave?
Za prevenciju GI neželjenih efekata preporučuje se istovremena upotreba lekova koji sprečavaju lučenje želudačne kiseline sa NSAIL-om. Isto tako, selektivni COX2 inhibitori imaju bolju gastričnu podnošljivost, pa tako u poređenju sa piroksikamom, diklofenakom i naproksenom, meloksikam pokazuje manje nuspojava. COX2 inhibitori izazivaju znatno manja oštećenja, ali su udruženi sa malim ali potencijalno klinički bitnim kardiovaskularnim promenama kod nekih bolesnika. Kod pacijenata kod kojih inhibitorno dejstvo na trombocite nije potrebno, COX2 inhibitori predstavljaju alternativu klasičnom NSAIL-u koji se primenjuje u kombinaciji sa gastroprotektivnim lekovima.
Da li ovi lekovi mogu da izazovu štetne reakcije na koži ili bubrezima?
Kožne reakcije su po učestalosti drugi neželjeni efekat upotrebe NSAIL-a. Tip kožne reakcije varira od ospe, preko fotosenzitivnih reakcija, pa do mnogo ozbiljnijih i potencijalno fatalnih bolesti. Kod zdravih osoba terapijske doze NSAIL-a imaju mali uticaj na funkciju bubrega, ali kod osetljivih pacijenata izazivaju akutnu bubrežnu isuficijenciju koja je reverzibilna po prestanku uzimanja leka. Hronična upotreba može biti uzrok analgetske nefropatije koja je često ireverzibilna. Analgetska nefropatija primećena je najpre kod primene fenacetina, koji je sada povučen iz upotrebe. Budući da se brzo metaboliše do paracetamola, pretpostavlja se da, ukoliko se paracetamol koristi u visokim dozama duže vreme, fenacetin može izazvati nastanak sličnog oboljenja. Bolesnici sa najvećim rizikom od pojave neželjenih efekata na nivou bubrega jesu oni koji već imaju oštećenu bubrežnu funkciju, kao i oni sa cirozom jetre i smanjenim cirkulacijskim volumenom.
Da li NSAIL mogu da koriste i pacijenti sa bronhijalnom astmom?
Jedan broj pacijenata sa bronhijalnom astmom reaguje na NSAIL bronhospazmom. Takva reakcija grupno je specifična, što znači da pacijent tako reaguje na bilo koji lek iz ove grupe. Smatra se da bronhospazam nije alergijske prirode i da je posledica samog mehanizma delovanja (povećane količine leukotriena iz arahidonske kiseline, zbog inhibicije sinteze prostaglandina). Kod tih pacijenata paracetamol predstavlja dobru zamenu kao analgetik i antipiretik jer ne izaziva bronhospazam.
Koje su još moguće nuspojave?
Pokazalo se da neki lekovi iz grupe NSAIL in vitro deluju na funkciju hondrocita u životinjskim modelima, što je upućivalo na to da NSAIL može sprečiti regeneraciju zglobne hrskavice i ubrzati razvoj osteoartritisa. Druge moguće nuspojave uključuju poremećaje na nivou jetre i koštane srži.
Ko ne bi smeo da ih koristi?
Primena ovih lekova kontraindikovana je kod pacijenata sa peptičkim ulkusom. Kod starijih pacijenata, kao i kod onih sa bubrežnim problemima, potreban je oprez prilikom upotrebe ovih lekova.
Da li lekovi iz grupe NSAIL mogu međusobno da se kombinuju?
NSAIL deluje istim mehanizmom, pa tako nije opravdano istovremeno korišćenje više od jednog leka iz te grupe. Osim toga, kombinovana upotreba može povećati rizik od neželjenih dejstava. Izuzetak čini niska doza acetilsalicilne kiseline kod kardiovaskularnih bolesti, uz upotrebu nekih drugih lekova iz ove grupe.
Tekst: mr farm. spec. Jasmina Jović
Foto: Jelena Vemić
