Glavni uslov za odgovarajuću terapiju anemije jeste postavljanje precizne dijagnoze. Jedan od najčešćih uzročnika anemije svakako je nedostatak gvožđa. U tom slučaju terapija obuhvata nadoknadu gvožđa uglavnom u obliku ferosulfata – 200 mg tri puta dnevno. Neželjeni efekti kao što su mučnina, konstipacija i dijareja mogu biti ublaženi uzimanjem tableta nakon jela
Nije teško primetiti da malaksao i bled pacijent koji se žali na česte infekcije možda boluje od anemije. Noviji rezultati holandske studije ukazuju na to da bi takvo stanje kod starijih ljudi moglo povećati stopu mortaliteta. Što se tiče najmlađih pacijenata, zanimljivo je da je u našoj zemlji stopa obolevanja od anemije čak 40 odsto, a razlozi bi mogle da budu loše navike u ishrani, slaba edukacija roditelja i nedovoljna svest o toj bolesti. Nekad nije lako identifikovati uzroke promene u stopi obolevanja, kao što se to nedavno desilo u SAD-u, gde se istraživanjem došlo do podatka da je stopa obolevanja od anemije kod žena pala sa 10,8 na 6,9 odsto, a kod dece sa 8,00 na 3,6.
Anemija se razvija kada dođe do smanjenja koncentracije hemoglobina kao posledice smanjenog broja cirkulišućih crvenih krvnih zrnaca ili abnormalno niskog sadržaja hemoglobina po jedinici zapremine krvi. Ona može nastati kao rezultat različitih etioloških agenasa i patoloških mehanizama. Najčešći su hronični gubitak krvi, abnormalnost koštane srži i smanjenje eritropoeze, povećana hemoliza. Nekad uzrok mogu biti i oboljenja kao što su infekcije, maligniteti, endokrine deficijencije. Isto tako, veliki broj lekova može prouzrokovati toksične efekte na ćelije krvi, produkciju hemoglobina ili eritropoetske organe i dovesti do anemije.
Iz toga proizlazi da je glavni uslov za odgovarajuću terapiju postavljanje precizne dijagnoze i definisanje tipa anemije.
Postoji više uzroka i tipova anemije, a mi navodimo one najrasprostranjenije, kod kojih pravilan savet farmaceuta može biti presudan i podsticajan za održavanje dobre komplijanse pacijenta.
Mikrocitna anemija
Nedostatak gvožđa najčešći je uzročnik anemije i dovodi do poremećaja sinteze hemoglobina, zbog čega se sintetišu eritrociti koji su manji od normalnih (mikrocitna) i sadrže smanjenu količinu hemoglobina (hipohromna). Gvožđe ima osnovnu ulogu u mnogim metaboličkim procesima i prosečan sadržaj u odraslom organizmu je od tri do pet grama, od čega se dve trećine nalaze u hemoglobinu. Uobičajenom ishranom dnevno se unosi 15 mg gvožđa, od čega se od pet do deset odsto apsorbuje, pre svega u duodenumu i gornjem jejunumu, gde kisela sredina pomaže apsorpciju gvožđa u fero obliku. Organizam povećava količinu apsorbovanog gvožđa kada za tim postoji povećana potreba, na primer tokom trudnoće, laktacije, izraženog rasta organizma i nedostatka gvožđa.
Dnevna potreba gvožđa iznosi 1–1,5 mg kod dece, 0,5–1 mg kod muškaraca, dok su potrebe kod žena različite u određenim periodima (menstruacija) i iznose 1–2 mg, a u trudnoći i do 2,5 mg.
Apsorbovano gvožđe transportuje se u organizmu proteinom transferinom i deponuje u feritinu (jetra, slezina, koštana srž), iz kog je lako dostupno, i u hemosiderinu, iz kog je veoma teško dostupno, a koje se nalazi najčešće u makrofagama.
Najčešći simptomi nedostatka gvožđa i anemije jesu zamor, letargija, kratkoća daha (dispneja) i palpitacije. Nešto ređe javljaju se glavobolje, zujanje u ušima (tinitis), promene u čulu ukusa, upala grla, teškoće sa gutanjem (disfagija), pa čak i bizarna želja da se jede, na primer, papir, led, glina. Osim toga, mogu se uočiti i fizičke promene: bled ten, neuobičajeno gladak jezik (atrofički glositis), bolne ranice u uglovima usana (angularni helitis), promene na noktima (nokat u obliku kašike).
Anemija se, međutim, kod mnogih ljudi javlja nezapaženo, a njeni simptomi mogu biti nejasni i neprimetni. Na to znatno utiče vreme koje protekne do trenutka kada se organizam prilagodi promenama. Terapija obuhvata nadoknadu gvožđa i tretman za zbrinjavanje osnovnog uzroka nedostatka gvožđa. Gvožđe se najčešće koristi u obliku ferosulfata: 200 mg tri puta dnevno (što je 65 mg x 3 = 195 mg elementarnog gvožđa dnevno). Neželjeni efekti kao što su mučnina, konstipacija, dijareja, vrlo se često javljaju i mogu biti ublaženi uzimanjem tableta nakon jela.
Efektivna terapija gvožđem treba da dovede do rasta koncentracije hemoglobina u proseku za 1 g/l dnevno, što je za oko 20 g/l za tri nedelje, ali to varira od pacijenta do pacijenta. Kada koncentracija hemoglobina dostigne normalne vrednosti, terapija se nastavlja još tri meseca da bi se depoi gvožđa popunili. Dalji tretman zavisi od uzroka anemije, ali se svakako preporučuju kontrole, najčešće na tri meseca u prvoj godini. Neuspeh terapije najčešće je prouzrokovan lošom komplijansom, nepotpunom dijagnozom deficijencije gvožđa (kada postoji i više uzroka anemije) ili kada gubitak gvožđa krvarenjem prevazilazi dnevnu dozu gvožđa. Uzrok lošeg odgovora na terapiju može biti i inflamacija ili malignitet.
Parenteralna primena gvožđa uvodi se kada pacijent ne može da toleriše oralne preparate zbog izraženog neželjenog dejstva ili kada gubici prevazilaze dnevnu dozu koja se može apsorbovati oralnim putem.
Transfuzija krvi primenjuje se samo kada je neophodan brz rast koncentracije hemoglobina.
Prevencija se preporučuje samo kada se očekuje da će ishrana biti prevaziđena dnevnim potrebama ili gubicima, na primer u trudnoći, kod gastrektomije, kod dojenja ili upotreba mlečnih formula tokom prve godine života zbog malog sadržaja gvožđa u kravljem mleku.
Makrocitna anemija
Nasuprot mikrocitnoj anemiji, makrocitoza je povećanje MCV-a, prosečnog ćelijskog volumena crvenih krvnih ćelija iznad normalnih vrednosti (kod odraslih od 80 do 95 fl). MCV je niži kod dece nego kod odraslih i u prvoj godini života je 70 fl, a zatim raste za oko 1 fl svake godine dok ne dostigne normalne vrednosti odraslih u periodu puberteta. Uzroci makrocitoze mogu biti: deficijencija vitamina B12 (kobalamin) ili folata (ili retko abnormalnosti njegovog metabolizma) u kojima je koštana srž megaloblastna, a mogu postojati i neki drugi uzroci, u kojima je koštana srž normoblastna.
Nedostatak vitamina B12
Dnevne potrebe za vitaminom B12 su oko 1 mg, što u potpunosti zadovoljava uobičajeni način ishrane. Nedovoljna količina javlja se u ishrani striktnih vegana, koji ne konzumiraju meso, jaja, mleko i mlečne proizvode. Vitamin B12 apsorbuje se u ileumu, pomoću intrinsičkog faktora koji stvaraju parijetalne ćelije, i ograničena je na dva-tri mikrograma dnevno. Vitamin B12 nema samo važnu ulogu u stvaranju crvenih krvnih zrnaca već i u funkcionisanju nervnog sistema. Organizam u jetri, bubrezima i srcu sadrži rezerve vitamina B12 dovoljne za dve do četiri godine. Međutim, da bi se rezerve održavale, važno je da se vitamin B12 unosi redovnom ishranom. Najčešći uzrok nedostatka vitamina B12 je perniciozna anemija. Osnovni uzrok je autoimuni gastritis, tj. hronični atrofični gastritis korpusno-fundusne mukoze sa prisustvom autoantitela protiv antigena parijetalnih ćelija i unutrašnjeg faktora, što dovodi do ahlorhidrije i odsustva intrinsičkog (unutrašnjeg) faktora. Većina ljudi koji pate od perniciozne anemije starija je od 60 godina, češće obolevaju žene nego muškarci, a oko 30 odsto obolelih ima bliskog rođaka sa takvom dijagnozom. Drugi uzročnici deficijencije vitamina B12 jesu gastrektomija, Kronova bolest, neki lekovi. Vegetarijanci i vegani najčešće su upoznati sa mogućnošću nastanka te deficijencije i preveniraju je uzimanjem preparata vitamina B12.
Nedostatak folne kiseline
Folna kiselina je vitamin rastvoran u vodi, što znači da ga organizam ne deponuje za duži period. Rezerve organizma obično su dovoljne za četiri meseca, što zahteva svakodnevno unošenje tog vitamina. Dnevne potrebe su 100-200 mcg, a uobičajenom ishranom dnevno se obezbeđuje od 200 do 300 mcg.
Nedostatak folne kiseline može se javiti usled neadekvatne ishrane, malapsorpcije (posebno kod glutenske enteropatije), trudnoće (u kojoj pored neadekvatne ishrane postoji i transfer folata u fetus i povećana folatna degradacija), obilnog uriniranja, kod obolelih od kancera, usled oboljenja krvi (bolest srpastih ćelija), primene određenih lekova, kod inflamatornih stanja.
Osim uobičajenih simptoma koji karakterišu anemije, kod nedostatka vitamina B12 može se takođe opaziti i žuta obojenost kože, upaljeno i crveno grlo, ranice unutar usana, promenjen ili umanjen osećaj čula dodira, umanjena sposobnost osećaja bola, poremećaj vida, promene u hodu i kretanju, iritabilnost i depresija. Kod nedostatka folne kiseline, osim uobičajenih simptoma anemije, javlja se i gubitak senzacije, nesposobnost da se kontrolišu mišići i depresija.
Posledice nedostatka vitamina B12 i/ili folne kiseline, osim razvoja anemije, jesu i vitamin B12 neuropatije, defekti neuralne tube, gonadalne disfunkcije (reverzibilni sterilitet), promene epitelnih ćelija (glositis), kardiovaskularna oboljenja (arterijska opstrukcija i venska tromboza).
Kod hronične deficijencije vitamina B12 daju se injekcije vitamina B12 (u obliku hidroksikobalamina) po određenom režimu doživotno, a kod nedostatka vitamina B12 u ishrani uzimaju se tablete. Kod deficijencije folata primenjuju se tablete od 5 mg dnevno četiri meseca, odnosno do korekcije. Neophodno je da prilikom uvođenja terapije folata bude isključena i deficijencija vitamina B12 jer se tom terapijom tretira anemija, a neurološko oboljenje prouzrokovano nedostatkom vitamina B12 i dalje razvija.
Klinički slučaj
Žena stara 30 godina, u sedmom mesecu trudnoće, na redovnoj biohemijskoj kontroli ima sledeći laboratorijski nalaz:
- leukociti – 7,6 x 109/L,
- eritrociti – 3,57 x 1012/L,
- hemoglobin – 115 g/L,
- hematokrit – 0,347,
- MCV – 97 fl,
- MCH – 32,1 pg,
- MCHC – 330 g/L,
- trombociti – 239 x 109/L,
- gvožđe – 12,5 mikromol/L.
Pacijentkinja se ne žali na neke posebne tegobe, osim na zamor i povremenu zadihanost, što pripisuje svom trenutnom stanju.
Kod trudnice je reč o anemiji koja je verovatno prouzrokovana njenim trenutnim stanjem (proverom prethodnih rezultata mogu se potvrditi smanjene vrednosti koje upućuju na trudničku anemiju). Preporuka je primena gvožđa u terapiji, jer će i u narednom periodu (trudnoća, dojenje) postojati povećane potrebe. Pacijentkinji dati savet o značaju pridržavanja terapije, a očekivano neželjeno dejstvo preparata gvožđa (mučninu) prevazići uzimanjem leka s hranom. Pri tom gvožđe ne uzimati s mlekom jer kalcijum sprečava njegovu resorpciju, već sa napicima koji sadrže vitamin C, koji omogućava bolje apsorbovanje. Gvožđe je, u ovom slučaju, poželjno uzimati sa folnom kiselinom, u dozi od 400 mcg dnevno, što je profilaksa razvoja folne deficijencije. Potrebno je obratiti pažnju i na unos vitamina B12. Ukazati pacijentkinji na značaj uravnotežene ishrane namirnicama biljnog i životinjskog porekla koje zadovoljavaju pojačane potrebe organizma u narednom periodu i mogućnost da se spreči dalji razvoj deficitarnih poremećaja. Za unos gvožđa potrebno je što više crvenog mesa, mahunarki, obogaćenh žitarica, jaja, tamnozelenog povrća, sušenog voća, hrane bogate folnom kiselinom, pšeničnih klica, gljiva, brokolija, špargle, butera od kikirikija. Vitamin B12 nalazi se u mesu, jajima, namirnicama životinjskog porekla, obogaćenim cerealijama i proizvodima od soje.
Izbegavajte kofeinske preparate jer oni umanjuju apsorpciju gvožđa. Kod istovremene primene antacida, što je moguće u trudnoći zbog gorušice, napraviti razmak između dva leka 2-3 sata.
Očekivano neželjeno dejstvo preparata gvožđa je i tamna ili čak potpuno crna stolica, koja se javlja zbog viška neapsorbovanog gvožđa i nema nikakvog kliničkog značaja. Gvožđe može prouzrokovati zatvor (preporuka je jesti hranu sa više vlakana) ili dijareju.
Napomenuti da su preparati gvožđa otrovni za malu decu i zato ih čuvati van njihovog domašaja.
Ukazati pacijentkinji na značaj vođenja zdravog života i redovnih ginekoloških i biohemijskih kontrola, posebno u trudnoći, što doprinosi celokupnom zdravlju nje i njenog deteta.
Dijagnoza
Mikrocitna anemija
Anemija se najčešće dijagnostikuje laboratorijskom analizom kompletne krvne slike. Za utvrđivanje anemije i njenog uzroka korisni su podaci dobijeni laboratorijskom analizom krvi, kao što su koncentracija hemoglobina i hematokrita, ćelijski indeks (MCV – prosečni ćelijski volumen, MCH – prosečni ćelijski hemoglobin, MCHC – prosečna ćelijska koncentracija hemoglobina), RDW, gvožđe u krvi, serumski feritin, vrednost vitamina B12 u krvi, TIBC – ukupna sposobnost vezivanja gvožđa. Uzorkovanje koštane srži ne radi se kod običnih anemija, ali ako je neophodno, može da se uradi i da pokaže kakve su rezerve koštane srži.
Kada laboratorijske analize potvrde nedostatak gvožđa, pristupa se procedurama kojima se utvrđuje uzrok deficijencije. Proverava se način ishrane, tj. konzumiranje hrane koja sadrži gvožđe, zatim primena lekova koji mogu da uzrokuju gastrointestinalno krvarenje (aspirin, ibuprofen), menstrualno krvarenje kod žena (menoragije), porodična anamneza. Pacijenti se u zavisnosti od pola i godina starosti upućuju kod specijalista radi otkrivanja eventualnih gastrointestinalnih i ginekoloških krvarenja.
Makrocitna anemija
Dijagnoza se uspostavlja na osnovu biohemijskih analiza KKS, serumske vrednosti vitamina B12, serumskog i eritrocitnog sadržaja folata, provere funkcije jetre i tiroideje, broja retikulocita, elektroforezom proteina u serumu, kod deficijencije vitamina B12 proverom serumskih antitela protiv antigena parijetalnih ćelija i unutrašnjeg faktora, apsorpcijom radioaktivnog vitamina B12 sa intrinsičkim faktorom i bez njega (Schilling test), eventualno i proverom serumske koncentracije gastrina. Moguća je i provera koštane srži i endoskopija (gastrična kod deficijencije vitamina B12 i duodenalna kod deficijencije folata).
Tekst: mr farm. spec. Jelena Marković
Foto: Arhiva Farmakona
